颅底外科是涉及神经外科、头颈外科、耳鼻咽喉科、眼科、放疗科、影像科及病理等多学科合作的交叉学科。长期以来，由于颅底复杂的解剖结构，其肿瘤部位深，周围神经血管结构复杂、重要，手术难度大、风险高，颅底区被认为是手术的禁区。近10多年来，随着神经影像、微侵袭神经外科技术、内镜、导航及神经麻醉技术的进步，颅底外科学发展迅速，成为最具挑战力和最有活力的新兴学科之一，也成为近几年来发展较快的一个新医学领域。

1颅底外科的发展历史

颅底外科（skull base surgery，SBS)是现代神经外科的一个重要分支。按照进行手术的主要设备和技术的不同可以将其分为三个阶段:第一个阶段是指20世纪60年代以前，颅底肿瘤在裸眼直视下进行切除，或者在头灯的辅助下进行手术，所以又称“裸眼颅底外科（naked- eye skull base surgery)"，是颅底外科的起步阶段。当时的手术致残率和致死率均非常高，以Cushing、Dandy 为代表，他们开展听神经瘤切除术的手术病死率在 20%左右。第二阶段：近半个世纪以来，随着手术显微镜的发明及其在神经外科中的应用，颅底外科进入了显微颅底外科（microscopic skull base surgery)时代，不仅出现了一系列适应不同手术需要的显微外科器械，而且形成了标准的显微外科操作技术。与此同时，颅底显微解剖研究蓬勃开展，出现了许多针对颅底不同部位的标准化手术入路。颅底肿瘤的手术效果有了明显改善，以听神经瘤手术为例，手术病死率已经下降到1%左右。尽管如此，显微颅底外科手术仍然存在很大的风险，手术可能造成各种各样的神经功能障碍，其中最主要的原因是难以避免脑牵拉，颅底骨质的充分磨除虽然可以带来一些帮助，但又造成了颅底重建的困难。近年来一些微侵袭神经外科技术的出现及其在颅底外科中的应用，推动了颅底外科的发展，也使颅底外科进入到第三个发展阶段：影像辅助颅底外科（image -asisted skull basesurgery)阶段。如术中CT、MRI、手术导航、颅底内镜等技术的应用，使医生能在了解实时解剖的基础上进行手术操作，不仅提高了肿瘤的全切除率，而且降低了手术并发症的发生。以Perneczky和Fries率先提出的颅底内镜外科为例，目前已经形成三种手术模式：单纯内镜颅底外科（sole endoscopic SBS)、联合显微镜-内镜颅底外科（combined microscopic SBS )、内镜 辅助颅底外科（endoscope-asisted SBS)，且已在经颅颅底内镜外科和经鼻颅底内镜外科领域形成了一系列标准化手术入路技术，以取代传统的颅底手术入路。

2颅底解剖及显微解剖

颅底主要有额骨、筛骨、蝶骨、颞骨和枕骨的颅底部分组成，前颅底的中心骨质是筛骨，中颅底的中心骨是蝶骨，后颅底主要是由枕骨大孔两侧的颞骨岩部和枕骨侧部组成。在颅底骨板中有许多通向颅外的孔隙，其间走行神经血管，主要有筛孔、视神经管、眶上裂、颈动脉管、内耳道、颈静脉孔、舌下神经管和枕骨大孔等，这也是颅底肿瘤向颅内外沟通的驿道。

颅底显微解剖的研究较集中在鞍区、基底池、桥小脑三角（CPA)、蝶一岩一斜坡区和颈静脉孔区等，提供的手术途径有眶上锁孔入路、颞下锁孔入路、经鼻一蝶窦入路和乙状窦后锁孔入路等。CPA是颅底较大的脑池，其内听道区是显微镜的盲区，这些不能直视的解剖部位是采用内窥镜辅助锁孔入路手术的理想部位之一。将内窥镜引入CPA区手术，可在内窥镜辅助下清楚显示内耳门、血管与神经根的位置关系，弥补了显微镜存在的观察死角。眶上锁孔入路的内窥镜解剖学研究表明，该入路可清晰地显露颅底动脉环及其主要分支、脚间窝、鞍区、垂体、海绵窦区及岩斜区。

3．颅底微侵袭手术入路研究进展

3.1微侵袭手术入路的研究采用多种颅底手术入路或联合手术入路，对术中可磨除的颅底骨质范围、术中有效显露范围、重要结构的术中定位与保护等进行大样本量的详细解剖学研究。如何选择组织辨和进行多层重建修复颅底和颅面部亦需反复研究设计和临床论证。同时，颅底解剖研究要接近实际显微手术的需要，对头颅标本要进行乳胶灌注，以利于解剖观察和测量，并且要遵循颅底手术入路的原则。

3..2内窥镜解剖学研究建立专门的颅底微侵袭解剖研究室，采用专科手术器械，选用新鲜灌注头颅标本，模拟相关的颅底微侵袭手术入路。颅底微侵袭手术入路的原则之一是要尽可能利用颅底结构的自然间隙，这种自然间隙（如脑池)是内窥镜手术最适宜开展的部位，也是内窥镜对颅底各间隙及毗邻血管神经进行深入观测的重点。要注意内窥镜解剖完全不同于手术显微镜下的解剖，这是因为：①观察范围不同，内窥镜是纵深视野，视野小，视野内结构少，到达不同部位，视野中出现不同结构；②空间位置不同，内窥镜发生旋转，解剖结构位置也会发生变化；③结构大小不同，内窥镜至结构的距离影响观察结构的尺寸。

3..3建立数字化微侵袭颅底手术入路。颅底手术入路数字化是一项新的跨学科课题，解剖学者、神经外科医生和计算机专家需联手攻关。数字化颅底手术入路的建立能使神经外科医生精确制定手术方案，针对具体患者进行术前个性化模拟手术，将使颅底微侵袭手术产生质的飞跃。

 3..4颅底影像融合技术下导航解剖与手术入路和研究头颅多项影像成像技术（CT、MRI、CTA和DSA)可以对不同的颅底解剖结构和病变进行精确定位，提供最佳手术入路的信息，对术前计划、术中评估都有重要意义。

4颅底外科的一般原则

颅底外科手术要遵循以下原则，力求设计出能充分显露而又能有效地切除病变的合乎临床需要的颅底手术入路，并且要注意量化和个体化设计：①良好的手术显露和最短的手术路径。术中避开重要的神经和血管结构。②充分利用“自然通道”，如腔隙、颅底骨、脑底池、可牵开的肌肉及颅底肿瘤的潜在间隙，同时注意避免神经和血管损伤。采用磨除颅底骨质的方法，在扩大显露的同时可减少对脑组织的牵拉。③把保护脑神经和脑组织功能、提高术后生活质量作为决定手术的主要依据，不能盲目追求肿瘤的全切除率而忽视术后并发症。对良性肿瘤原则上应争取全切，且最大限度地保留功能"对恶性肿瘤应在不损伤神经功能的前提下，尽可能完全切除肿瘤，避免肿瘤的快速复发或转移。④充分释放脑脊液，有效控制颅内压，增加对病变的显露空间。同时，牵拉脑组织时必须有保护措施，并尽可能减少对有张力情况下的脑组织牵拉。⑤注重容貌和软组织的保留，便于术后重建。术前必须制定颅底硬脑膜重建、颅底骨重建和软组织重建的合理方案，术中颅底脑膜缺损应修复完整。⑥联合应用术中 CT、MRI、手术导航和各种电生理学监测技术，提高肿瘤切除率和降低手术并发症，做到不但安全有效地切除肿瘤，而且完整地护神经功能。

5.颅底显微外科新进展

近十余年来，我国颅底外科发展迅速，国内一些大型神经外科中心相继成立了颅底外科病房，部分还成立了颅底显微解剖研究室。目前对于处理起源于脑底和颅底骨之间与颅底外软组织的肿瘤，国内的手术全切除率、术后并发症和手术致死、致残率已接近国际水平，标志着我国的颅底外科已取得长足的进步。但在神经功能保留率方面，仍显不足。颅底外科新型设备的开发与应用将解剖形态和功能代谢有机结合而开发的核磁共振频谱分析（MRS)、功能核磁 共振影像（f-MRI)、正电子发射体层扫描（PET)及脑磁图 (MEG)等不仅可反映病变组织结构的变化，而且可进一步检测功能代谢方面的细微变化。CT结合重建图像对发现颅底肿瘤、了解其内部密度及钙化情况及其与周边颅底骨质相互作用方面有较大作用；动态增强MRI可了解肿瘤的强化特征;对于常规增强扫描无强化者，应用灌注增强扫描（PWI) 检査有助于鉴别有血管生成和无血管生成的肿瘤。优质的内镜摄像系统、特制的微创手术器械以及先进的动力切割磨钻器和带吸引的单、双击电凝是精确切除病变的必备设备。手术中应用影像导航能提供精确的解剖定位，对鞍区和斜坡手术、有高危解剖变异、病变涉及蝶窦以及有可能损伤颈内动脉和视神经、复发性和有全身性疾病的患者将大大提高手术的精确性和降低发生手术并发症的机会。 影像融合技术可提供MRI上的软组织结构与CT所见骨性结构之间更精确的附加信息。

在颅底微侵袭手术入路研究进展基础上，已设计和改良出许多实用的颅底手术入路，这些新的手术入路术野暴露好、损伤小、肿瘤全切率高，特别是一些原来的“手术禁区”已被打破，如颞下一经岩骨嵴、颞枕一经天幕、乙状窦后一内听道上三种入路处理岩斜区肿瘤，眶一翼点、眶一额外侧、枕下外侧一经颈静脉结节入路等。有条件可用导航辅助确定手术入路。通过显微镜和神经内窥镜的有机结合，发挥了各自的优势，弥补了各自的不足。神经导航系统利用计算机三维图像处理和立体定向功能在模拟数字化影像与实际神经系统解剖结构之间建立动态联系，术者能够“透视”患者颅内的微细结构;术中引导病灶的精确定位，减少或避免正常组织及结构的损伤；遥控手术和术前模拟手术，可以选择最佳和最优的手术方案。内镜颅底外科与传统颅底显微外科比较有如下优点!微侵袭，视觉效果好，方法简便，可迅速到达手术区域，脑组织牵拉小、副损伤小、经鼻内镜垂体腺瘤切除、视神经减压和脑脊液鼻漏修补术等，以其视觉效果好、微创、安全、疗效好等优点得到越来越多的耳鼻咽喉科、神经外科和眼科专家的认可。然而，其单手操作、不易控制出血、手术适应证选择范围较窄和复杂的内镜外科技术训练等缺点也无法回避。应该根据颅底病变的范围和性质以及自身的能力恰当地选择适应证。

对于部分颅内外沟通性肿瘤和广泛浸润颅底中线区肿瘤，目前的手术治疗效果有待进一步提高。颅底血管重建和神经功能重建技术的突破性进展，有望彻底改变颅底外科现有的治疗模式，这依赖于对神经功能本质的认识、人为干预能力和功能重建技术的突破，基于组织工程技术、干细胞技术发展起来的再生医学研究，将衍生出神经功能修复技术、神经功能替代重建技术和人工神经功能再造技术，对颅底病变所造成的神经功能损害的修复将发挥重要作用。

6. 我院颅底肿瘤治疗现状

如同全国各省肿瘤医院一样，我院外科神经肿瘤专业起步也较迟；但是，我们凭借肿瘤专科医院的优势，起步初期就同头颈外科、放疗科、影像科及病理科密切合作，利用颅颈交界区肿瘤基层医院无法开展，在我院相对较多的特点，有计划，有步骤开展这方面工作。近年来，在大家的共同努力下，我院神经外科开展了一系列前、中、后颅窝颅底肿瘤及颅内外沟通肿瘤手术并取得长足进步和满意效果。